Spiegazione campi FSE 2.0

1. Dati richiesti in “Configurazione dello studio”
2. Dati richiesti per configurare il singolo Paziente
3. Dati richiesti per creazione del Referto

Dati richiesti in “Configurazione dello studio”

Identificativo della Struttura Utente

Esempio: ASL_101_Piedmont
Significato: Questo campo rappresenta un identificativo univoco della struttura sanitaria (ASL o ospedale) all'interno del sistema FSE.
Codifica ISTAT della Azienda (ASL) concatenato alla codifica HSP.11 - HSP.11bis - STS.11 - RIA.11. Nel caso di ruolo APR assume il valore del codice ISTAT dell'Azienda (ASL).
Utilizzo: È utilizzato per distinguere le strutture sanitarie in base alla regione o all'organizzazione di appartenenza.
Chi lo fornisce: Questo identificativo è solitamente assegnato dall'autorità sanitaria regionale o nazionale.

OID (Object Identifier)

Esempio: 2.16.840.1.113883.4.349
Significato: L’OID è un identificatore univoco internazionale che rappresenta una struttura, un sistema o un'entità nel contesto del FSE.
Utilizzo: Serve per identificare in modo inequivocabile la struttura all'interno del sistema FSE.
Chi lo fornisce: Assegnato dal Sistema TS o dall’autorità sanitaria competente.

Spazio PACS OID
Obbligatorio solo per i referti di radiologia. Altrimenti, opzionale.

Esempio: 1.2.840.113619.4.341
Significato: Rappresenta l'identificativo del sistema PACS (Picture Archiving and Communication System), utilizzato per archiviare e gestire immagini mediche.
Utilizzo: Questo OID viene utilizzato per configurare il collegamento tra il sistema PACS e il FSE.
Chi lo fornisce: Il fornitore del sistema PACS in uso nella struttura.

Spazio PACS Descrizione
Obbligatorio solo per i referti di radiologia. Altrimenti, opzionale.

Esempio: PACS Archive for Imaging Studies
Significato: Descrive lo spazio PACS utilizzato, specificandone la funzione o il ruolo.
Utilizzo: Serve per fornire una descrizione comprensibile agli utenti del sistema.
Chi lo definisce: Generalmente configurato dal tecnico PACS o dall’amministratore del sistema.

Numero Accessione OID
Obbligatorio per i referti di radiologia e per i referti di specialistica ambulatoriale nel caso in cui venga utilizzato un numero di accessione. Altrimenti, opzionale.

Esempio: 1.23.45.6.7.8.9
Significato: È un identificativo univoco che rappresenta un numero di accessione, ossia una registrazione di un esame diagnostico o referto.
Utilizzo: Serve per tracciare le immagini o i referti relativi a un paziente all’interno del sistema PACS o FSE.
Chi lo fornisce: Generato dal sistema PACS o dal gestore del flusso FSE.

Dominio dell'Utente

Esempio: Regione Piemonte
Significato: Indica la regione o il dominio amministrativo di appartenenza dell’utente o della struttura.
Utilizzo: Serve per contestualizzare i dati e associarli al sistema sanitario regionale.
Chi lo fornisce: Determinato dall’autorità sanitaria regionale.

Codice FLS11

Esempio: FLS11
Significato: È un codice che identifica un flusso specifico o una configurazione del sistema FSE.
Utilizzo: Viene utilizzato per tracciare un particolare tipo di operazione o attività nel sistema.
Chi lo fornisce: L’autorità sanitaria o il fornitore del sistema FSE.

Per Referto Radiologico: Sistema di Codifica

Esempio: ICD-9-CM
Significato: Specifica il sistema di codifica utilizzato per classificare diagnosi e procedure radiologiche.
Utilizzo: Necessario per standardizzare le informazioni radiologiche nel FSE.
Chi lo definisce: Stabilito a livello nazionale o regionale; in questo caso, si utilizza ICD-9-CM(questo il link dove ricercare tutti i codici standard).

Per Referto Specialistica Ambulatoriale: Nomenclatore delle Prestazioni Amministrative

Esempio: DIZ_PREST_SAN Regione Piemonte
Significato: Rappresenta il nomenclatore utilizzato per classificare le prestazioni amministrative e sanitarie erogate.
Utilizzo: Standardizza le prestazioni per facilitare la registrazione e la fatturazione nel FSE.
Chi lo fornisce: Regione o ASL di riferimento; in questo caso, il dizionario è specifico per il Piemonte.

Dati richiesti per configurare il singolo Paziente

Tipo di Identificatore

Esempio: Codice Fiscale (si possono selezionare altri tipi di identificatore)
Significato: Specifica il tipo di identificatore utilizzato per associare un paziente all’interno del sistema FSE.
Utilizzo: Il tipo di identificatore scelto (in questo caso, il Codice Fiscale) permette di univocamente riconoscere un paziente nei sistemi integrati, garantendo che le informazioni siano collegate correttamente.
Chi lo definisce: Determinato dalle normative italiane, dove il Codice Fiscale è l’identificatore principale per i cittadini.

Codice Fiscale

Esempio: PNCPLN8ST10A562S
Significato: È il codice fiscale del paziente, utilizzato per identificare univocamente la persona nel sistema.
Utilizzo: Necessario per associare referti, immagini o altri dati clinici al paziente corrispondente.
Chi lo fornisce: Deve essere fornito dalla struttura sanitaria al momento dell’inserimento del paziente nel sistema FSE.

ID Paziente del PACS
Obbligatorio solo per i referti di radiologia. Altrimenti, opzionale.

Esempio: 1234
Significato: Rappresenta un identificativo interno assegnato dal sistema PACS per gestire le immagini e i referti del paziente.
Utilizzo: Viene utilizzato all'interno del sistema PACS per tracciare le immagini diagnostiche e i referti collegati al paziente. Questo ID è spesso utilizzato in aggiunta al Codice Fiscale o ad altri identificativi principali per gestire i dati nel contesto di un singolo sistema.
Chi lo fornisce: Generato automaticamente dal sistema PACS al momento della registrazione del paziente nel sistema.

Presa in carico

Esempio: Si/No
Significato: Serve a documentare formalmente l'assunzione di responsabilità da parte di un professionista sanitario o di una struttura nei confronti del paziente
Utilizzo: Questo stato, quando impostato su "Sì", indica che il paziente è stato ufficialmente preso in carico, attivando così un percorso di cura personalizzato e coordinato. La tracciabilità di questo evento nel FSE 2.0 consente una gestione più efficiente dei processi clinici e assistenziali, facilitando la continuità delle cure e migliorando la comunicazione tra i diversi attori coinvolti nel percorso sanitario del paziente.
Chi lo fornisce: L’operatore o la struttura sanitaria impostano questa voce.

Dati richiesti per la creazione del Referto
(campi comuni sia al referto di Radiologia che di Specialistica Ambulatoriale)

Tipo Referto

Esempio: Referto di Radiologia / Referto di Specialistica Ambulatoriale
Significato: Specifica il tipo di referto, in questo caso un esame radiologico.
Utilizzo: Aiuta a classificare il tipo di documento o esame per il paziente.
Chi lo definisce: L'operatore che crea il referto.

Operatore

Esempio: Pinco Pallino
Significato: Nome dell'operatore sanitario responsabile della preparazione o revisione del referto.
Utilizzo: Serve per tracciare chi ha effettuato o autorizzato l’esame.
Chi lo fornisce: L’operatore che esegue l’esame.

Numero Accessione
Opzionale

Esempio: 13434431
Significato: È un codice interno del sistema informatico della struttura sanitaria (PACS/RIS o software gestionale) che identifica univocamente l'esame effettuato.
Utilizzo: Serve per tracciare il referto nel sistema PACS o FSE.
Chi lo fornisce: Lo genera il sistema PACS al momento della prenotazione o accettazione dell’esame. Si trova sul gestionale della struttura (nella scheda dell'esame o del paziente). Sul foglio di accettazione o sul DICOM header dell’immagine radiologica

Prescrizione
Opzionale

Esempio: Elettronica
Significato: Indica la modalità con cui è stata effettuata la prescrizione (es. elettronica o cartacea).
Utilizzo: Permette di distinguere tra prescrizioni tradizionali e digitali.
Chi lo definisce: Il medico prescrittore o il sistema sanitario.

Numero Prescrizione

Esempio: 123456789012345 (deve sempre essere 15 caratteri)
- Elettronica: Bisogna specificare il codice NRE della prescrizione.
- Cartacea: L'identificativo è valorizzato con il codice della ricetta determinato dalla concatenazione degli elementi BAR1 e BAR2.
Significato: Numero identificativo della prescrizione associata all'esame.
Utilizzo: Traccia la prescrizione specifica per il referto.
Chi lo fornisce: Generato dal sistema del medico prescrittore.

Riservatezza

Esempio: Normale
Significato: Livello di riservatezza assegnato al referto (es. normale, molto riservato).
Utilizzo: Definisce chi può accedere al referto.
Chi lo definisce: L'operatore o il sistema in base alle politiche di sicurezza.

Ruolo dell'Utente che Effettua la Richiesta

Esempio: Personale di assistenza ad alta specializzazione
Significato: Ruolo professionale della persona che richiede il servizio di interoperabilità.
Utilizzo: Identifica chi ha autorizzato o richiesto il referto.
Chi lo definisce: Il sistema o l’amministrazione sanitaria.

Codice Fiscale dell'Utente che fa richiesta del servizio di interoperabilità

Esempio: PNCPLL85T10A562S
Significato: Codice fiscale della persona che richiede il servizio.
Utilizzo: Traccia l’identità dell’utente richiedente.
Chi lo fornisce: Inserito dall’utente o generato dal sistema.

Referto di Radiologia (Specifiche tecniche)

Esame Eseguito

Significato: Descrizione generica che dovrebbe essere sostituita con il nome del test o esame effettivamente eseguito.
Utilizzo: Specifica il tipo di esame completato.
Chi lo definisce: L'operatore che esegue l'esame.

Codice dell'Esame

Esempio: 87.21
Significato: Codice specifico dell’esame, utilizzando la codifica standard (ICD-9-CM).
Utilizzo: Standardizza gli esami per il tracciamento e la documentazione.
Chi lo fornisce: Stabilito dal sistema sanitario o dal nomenclatore regionale.

Descrizione dell’Esame

Esempio: Radiografia del torace
Significato: Nome descrittivo dell’esame eseguito, utilizzando la codifica standard (ICD-9-CM).
Utilizzo: Fornisce una descrizione comprensibile per medici e pazienti.
Chi lo definisce: Inserito dall’operatore o automaticamente dal sistema.

Referto Radiologico

Significato: Contenuto del referto radiologico, che dovrebbe includere l’interpretazione dell’esame.
Utilizzo: Comunica i risultati e le osservazioni del radiologo.
Chi lo compila: Il radiologo responsabile.

Campi correlati a DICOM
Opzionale

Esempi:
- Study Instance UID: 1.2.840.113619.2.55.3.604688.12001.1565689
- Series Instance UID: 1.2.840.113619.2.55.3.604688.12001.1565689
- SOP Instance UID: 1.2.840.113619.2.55.3.604688.12001.1565689
Significato: Identificativi univoci per lo studio, la serie e l’immagine DICOM nel sistema PACS.
Utilizzo: Consentono il tracciamento preciso delle immagini mediche.
Chi lo genera: Creati automaticamente dal sistema PACS durante l’acquisizione dell’immagine.

Quesito Diagnostico
Opzionale

Significato: Domanda o motivo specifico per cui è stato richiesto l’esame.
Utilizzo: Aiuta a focalizzare il radiologo su una diagnosi specifica.
Chi lo definisce: Inserito dal medico richiedente.

Codice ICD9-CM che Identifica la Diagnosi

Esempio: 87.21
Significato: Codice della diagnosi associata all’esame, utilizzando la codifica ICD-9-CM.
Utilizzo: Standardizza le diagnosi per documentazione e analisi.
Chi lo definisce: Inserito dal medico o dal sistema.

Descrizione ICD9-CM della Diagnosi

Esempio: Polmonite
Significato: Descrizione della diagnosi associata al codice ICD-9-CM.
Utilizzo: Aiuta a comunicare chiaramente la diagnosi.
Chi lo definisce: Determinato dalla codifica ICD-9-CM.

Complicanze
Opzionale

Significato: Complicazioni legate alla diagnosi o al trattamento.
Utilizzo: Fornisce informazioni aggiuntive utili per il medico.
Chi lo definisce: Inserito dal medico.

Suggerimenti per il Medico Prescrittore
Opzionale

Significato: Note o raccomandazioni fornite al medico che ha prescritto l’esame.
Utilizzo: Aiuta il medico a interpretare i risultati o a decidere il trattamento.
Chi lo compila: Il radiologo o il sistema.

Referto di Specialistica Ambulatoriale (Specifiche tecniche)

Prestazioni

Esempio: Visita specialistica cardiologica / Esame spirometrico / Consulto dermatologico
Significato: Identifica la specifica prestazione sanitaria erogata in ambiente ambulatoriale. Nel FSE 2.0, ogni prestazione che genera un documento clinico deve essere codificata e associata a metadati strutturati affinché sia registrata correttamente nel fascicolo dell’assistito.
Utilizzo: Serve a classificare la tipologia di servizio sanitario offerto (visite, esami diagnostici, procedure ambulatoriali) all’interno del referto. Permette la corretta integrazione nel fascicolo sanitario e la condivisione tra strutture diverse, favorendo interoperabilità e tracciabilità.
Chi lo definisce: Viene definito dal sistema gestionale/clinico che produce il documento secondo gli standard nazionali e regionali di codifica delle prestazioni (es.: nomenclatori regionali o riferimenti ministeriali), nonché dallo schema CDA2 usato per il caricamento nel FSE 2.0

Codice della prestazione amministrativa

Esempio: Un codice alfanumerico specifico per la prestazione fornita (es. “12345-AMB” o simile secondo la codifica amministrativa locale/regione).
Significato: Codice univoco che identifica amministrativamente la prestazione erogata (non solo clinicamente) per fini organizzativi, statistici e di rendicontazione. Nel contesto FSE 2.0, questo campo collega il referto alla prestazione amministrativa erogata dalla struttura sanitaria
Utilizzo:
• Tracciabilità amministrativa della prestazione nel fascicolo
• Analisi aggregate sui tipi di servizi erogati
• Collegamento tra documentazione clinica e flussi gestionali / amministrativi

La presenza del codice assicura che la prestazione all’interno del documento sia riconosciuta in maniera standard nel sistema informativo sanitario nazionale.
Chi lo definisce: Viene definito dall’ente erogatore (struttura sanitaria o software gestionale) basandosi sui nomenclatori e codifiche regionali/SSN, integrati negli standard dei documenti clinici CDA2 che alimentano il FSE 2.0

Nome della prestazione amministrativa

Esempi: Visita cardiologica ambulatoriale / Esame audiometrico / Consultazione di endocrinologia
Significato: Descrizione testuale associata al Codice della prestazione amministrativa. Serve a chiarire in linguaggio leggibile quale prestazione è stata erogata, facilitando la comprensione da parte di operatori sanitari, pazienti e sistemi informativi esterni
Utilizzo: Aiuta a:
• Interpretare correttamente il tipo di prestazione nel referto
• Rendere leggibile e identificabile la prestazione senza dover ricorrere solo al codice
• Garantire che sistemi terzi o operatori esterni possano consultare e comprendere il contenuto del documento in modo intuitivo

È fondamentale per l’interoperabilità dei dati tra sistemi clinici e amministrativi.
Chi lo definisce: Definito dal sistema gestionale della struttura in fase di emissione del referto, in coerenza con la codifica associata e con i nomenclatori ufficiali SSN o regionali

Referto Ambulatoriale

Esempio: Documento clinico prodotto a seguito di una visita specialistica ambulatoriale, contenente diagnosi, osservazioni cliniche, esiti e raccomandazioni.
Significato: Documento clinico che descrive il risultato di una visita specialistica non di laboratorio, non radiologica e non chirurgica. Nel contesto FSE 2.0 rientra nella categoria dei documenti clinici strutturati previsti per l’alimentazione automatica del fascicolo informatico dell’assistito, con contenuti codificati e leggibili anche da sistemi esterni.
Utilizzo: Il referto ambulatoriale viene:
• Registrato nel FSE 2.0 come documento digitale
• Associato alla prestazione erogata, al paziente e al professionista
• Messo a disposizione per consultazione da parte di altri medici, specialisti o strutture per garantire continuità assistenziale e condivisione informativa

Contiene informazioni cliniche strutturate (diagnosi, esiti, parametri clinici) e metadati amministrativi necessari per l’inclusione nel fascicolo.
Chi lo definisce: Viene redatto dal professionista sanitario che ha erogato la prestazione e generato il documento, utilizzando gli standard CDA2/HL7 previsti dalle linee guida FSE 2.0 per garantire interoperabilità e conformità normativa.